給付に関する手続き

医療費が高額になったとき

医療費が限度額を超えたとき

自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。

なお、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口で提示すると支払い額が自己負担限度額までとなります。

※オンライン資格確認を導入している医療機関で、限度額情報の提供に同意する場合は、限度額適用認定証の提示は不要です。

自己負担限度額

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額53~ 79万円 167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28~ 50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者(住民税非課税) 35,400円 24,600円

 

70~74歳

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
外来・個人ごと 入院・世帯単位
現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% 140,100円
現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額53~79万円以上)
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額28~50万円以上)
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
[年間上限144,000円]
57,600円 44,400円
低所得Ⅱ
(住民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得Ⅰ
(住民税非課税、年金収入80万円以下)
8,000円 15,000円

※70歳以上の方のうち、所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証の3点を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。所得区分が一般、現役並みⅢの方は、健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。

70歳以上の一般の外来年間上限

基準日(7月31日)時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担額の合計が144,000円を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。

自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上(多数該当)

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合(合算高額療養費)

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、窓口で提示すると毎月の自己負担額が10,000円となります。

●先天性血液凝固因子障害の一部
●人工透析が必要な慢性腎不全
●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

※人工透析の場合、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※マイナンバーカードで受診する場合は、医療機関に特定疾病療養受療証情報を提供することができます。

介護保険と合算した額が高額になったとき

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

1年間(毎年8月から翌年7月までの12ヵ月間)の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額
所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円 2,120,000円
標準報酬月額53~ 79万円 1,410,000円 1,410,000円
標準報酬月額28~ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円
低所得Ⅱ
(住民税非課税)
340,000円 310,000円
低所得Ⅰ
(住民税非課税、年金収入80万円以下)
190,000円
払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

医療費が高額になり払い戻しを受ける場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・高額療養費支給申請書
○記入例
提出期限 速やかに
手続き方法 「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、当健保組合へ提出してください。

 

医療費の窓口負担を軽くしたい場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超える見込みのある被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・限度額適用認定申請書
○記入例
提出期限 窓口での支払い前
※事前の申請が必要となります。
手続き方法 ①事前に「限度額適用認定申請書」を当健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。
②医療機関の窓口で支払う際に認定証を提出すると、支払う額が限度額までになります。

医療と介護の負担額が高額になった場合

高額介護合算療養費

条件 1年間の健康保険と介護保険の窓口負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・高額介護合算療養支給申請書
・介護保険自己負担額証明書
○記入例
提出期限 窓口での支払い前
※事前の申請が必要となります。
手続き方法 「高額介護合算療養支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。